《中國老年高血壓管理指南2019》解讀
發布日期:2019-05-10 09:57:45 來源:中華醫學信息導報 作者:首都醫科大學宣武醫院心臟科 華琦 瀏覽次數:

華琦


人口老齡化已經成為中國重大的社會問題,半數以上的老年人患有高血壓,而≥80歲的高齡人群中,高血壓的患病率接近90%,是罹患卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素。根據2012—2015年調查顯示,我國老年高血壓的控制率為18.2%,仍處于較低水平。同時,國內外尚無專門針對老年高血壓的相關指南。為響應國家“健康老齡化”的戰略規劃,規范老年高血壓管理,中國老年醫學學會高血壓分會和國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟特組織撰寫了《中國老年高血壓管理指南2019》(指南),并在《中華高血壓雜志》《中華老年多器官疾病雜志》《中國心血管雜志》以及Journal of Geriatric Cardiology 聯合發布。該指南是我國首部針對老年高血壓防治的指導性文件,突出老年人特色,對老年人降壓目標、特定人群的治療、血壓波動、多重用藥、血壓管理等問題做了詳細闡述。

 

《中國老年高血壓管理指南2019》要點


1.老年高血壓的診斷與危險分層

老年高血壓的診斷是高血壓管理的第一步,只有明確高血壓的診斷,才能進行及時的評估和干預,進而有效降低心腦血管疾病和全因死亡。老年高血壓的診斷標準與一般人群相同,即:年齡≥65歲,在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg, 可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人,雖然血壓<140/90 mmHg,也應診斷為老年高血壓。目前該指南的診斷依據仍是診室坐位血壓,尚不把診室外血壓測量結果作為診斷老年高血壓的獨立依據。

同時指南強調,對老年高血壓患者進行評估整體危險度,這有助于確定降壓治療時機、優化治療方案以及心血管風險綜合管理。老年高血壓的危險分層同一般人群,但因老年本身即是一種危險因素,故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群。

2.血壓測量

指南指出,血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。老年高血壓具有血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓、體位性低血壓的特點,有別于一般人群。因此,在定期行診室血壓測量的同時,應鼓勵老年人開展診室外血壓監測,特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓水平。

診室外血壓雖不作為診斷高血壓的依據,但其能更真實地反應個體生活狀態下的血壓狀況。診室外血壓可分為家庭血壓監測和動態血壓監測。家庭血壓監測時應選用合格的上臂式家用自動電子血壓計,規律監測血壓,特別是對于初始治療階段、血壓不穩定者或者調整藥物治療方案時,建議每天早晨和晚上測量血壓,連續測量7 d,取后6 d血壓計算平均值。

3.老年高血壓的衰弱評估

衰弱的發生率隨年齡增長而顯著升高,是決定降壓藥物耐受性的重要因素,也可影響高齡老年人降壓治療獲益,因此指南強調老年高血壓衰弱評估的重要性。對于高齡高血壓患者,推薦制訂降壓治療方案前進行衰弱的評估,特別是近1年內非刻意節食情況下體重下降>5%或有跌倒風險的高齡老年高血壓患者。(Ⅰ,B)

4.老年高血壓藥物治療的起始血壓水平和降壓目標值

高血壓的治療基本目標是使血壓控制至達標水平,以延緩靶器官損害,降低心腦血管疾病發病率和死亡風險。既往高血壓指南對老年高血壓啟動藥物治療的血壓值和目標值均比較簡略,未根據患者不同的合并癥進一步細分。2017年美國指南強調強化降壓的概念,對于高?;頰?,血壓≥130/80 mmHg即應在生活方式的干預下,同時給予藥物治療, 將收縮壓降至<130 mmHg。2018 年歐洲指南建議:年齡<80歲、一般健康狀況良好的老年患者, 收縮壓140~159 mmHg應啟動降壓藥物治療;當收縮壓≥160 mmHg時,即使年齡>80歲的健康老年高血壓患者,也應進行降壓藥物治療和改變生活方式; 65~80歲的高血壓患者和≥80歲的高齡患者,若耐受良好,收縮壓應控制在130~139 mmHg。2019年《中國高血壓防治指南》指出65~79歲的老年人,血壓≥140/90 mmHg可以考慮藥物治療,血壓≥150/90 mmHg,應開始藥物治療,首先將血壓降至<150/90 mmHg,如能耐受,降至<140/90 mmHg;≥80歲的老年人,則收縮壓≥160 mmHg時開始藥物治療,應降至<150/90 mmHg,如收縮壓<130 mmHg且耐受良好,可繼續治療。指南在其他指南基礎上,細化不同臨床情況下老年高血壓藥物治療的起始血壓水平和降壓目標值,充分考慮老年患者的特殊性。具體內容見表1。

5.老年高血壓的藥物治療

高血壓診斷明確后,所有患者均立即給予生活方式干預, 并根據個體情況,決定是否啟動藥物治療,并選擇合適的降壓藥物。老年人降壓藥物應用應遵循以下5條基本原則:(1)小劑量:初始治療時通常采用較小的有效治療劑量,并根據需要,逐步增加劑量。(2)長效:盡可能使用一天一次、24 h 持續降壓作用的長效藥物,有效控制夜間和清晨血壓。(3)聯合:若單藥治療療效不滿意,可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果,單片復方制劑有助于提高患者的依從性。(4)適度:大多數老年患者需要聯合降壓治療,包括起始階段,但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。(5)個體化: 根據患者具體情況、耐受性、個人意愿和經濟承受能力,選擇適合患者的降壓藥物。

鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑及單片復方制劑,均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥, 其他種類降壓藥物也可用于特定人群??篩莼頰叩奈O找蛩?、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況,優先選擇某類降壓藥物,見表2。

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隨訪和管理

對于老年高血壓患者,適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應,有助于血壓達標,并及時發現不良反應和靶器官損害。啟動新藥或調藥治療后,需要每月隨訪評價依從性和治療反應,根據血壓水平,及時調整治療方案,直到降壓達標。

同時對于老年高血壓患者,需系統、長期的隨訪和管理,這在很大程度上需要依靠社區來完成,因此社區支持和遠程管理具有重要價值。通過社區的參與,將有效提高老年高血壓的知曉率、治療率和控制率。(摘自《中華醫學信息導報》2019年第34卷第8期)



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